[Ouroboros]

وزیر بهداشت فرانسه هم مثل وزارت بهداشت ایران که تجویز بتامتازون را برای کروناویروس ممنوع کرده است، مصرف ایبوپروفن و کورتیزون را ممنوع کرده تا جایی که دیگر داروخانه‌های فرانسوی این داروها را نمی‌فروشند. او پیشنهاد کرده بجای اینها از استومینوفن استفاده بشود(لینک).


ما قبلا هم این را می‌دانستیم، در عفونتهای خفیف هرگونه سرکوب واکنش ایمنی باعث تحرک و گسترش بیشتر ویروس می‌شود و به شدت بیماری می‌افزاید، اما در مواقعی که عفونت باعث طوفان سیتوکین و تب بسیار شدید شده و می‌تواند به سرعت ارگان‌های بدن را از کار بیاندازد دقیقا پدیده مورد نیاز است. مسئله اینجا پیدا کردن نقطه‌ای که در آن بیماری به سمت وخامت غیرقابل جبران حرکت می‌کند و تنها راه باقی مانده مصرف داروهای سرکوب کننده سیستم و واکنش ایمنی هستند است.

بهترین راه برای تشخیص وجود طوفان سیتوکین اندازه گیری فریتین خون است، که آزمایش بسیار ساده‌ای هم هست و جواب آن به سرعت آماده می‌شود، اما با در نظر گرفتن شرایط وخیم بیمارستانها و آزمایشگاه‌ها در این روزها و احتمال بدتر شدن آن در روزهای اینده انتظار بیجایی‌ست که پس از وخامت حال بیمار هر مثلا دوازده ساعت فریتین خون اندازه‌گیری بشود. در این مواقع پزشکی که بیست چهار ساعت است نخوابیده از روی مشاهده‌ی علائم حیاتی، ظرف سی ثانیه تا دو دقیقه بیمار را تریاژ می‌کند. اگر شما شخص ثروتمند یا ذی‌نفوذی هستید و می‌توانید به یک بیمارستان خصوصی بسیار مجهز و گران‌قیمت در شمال شهر تهران بروید و پول فراوانی خرج بکنید مانتیورینگ سطوح فریتین باید جزو درخواستهای اصلی شما باشد.

اما اگر یک آدم عادی هستید و چاره‌ای بجز رفتن به یکی از سلاخ‌خانه‌های دولتی ندارید چاره چیست؟ به نظر می‌رسد مراحل مداخله‌ی درمانی معطوف به تضعیف سیستم و واکنش ایمنی باید سه مرحله اصلی داشته باشند: ۱.تب بالای ۳۸.۸ درجه، ۲.بیمار با دیسترس شدید تنفسی روبروست و به سختی می‌تواند نفس بکشد، ۳.بیمار هوشیاری خود را از دست داده و بدون کمک ونتیلیتور توان تنفس ندارد.

می‌شود به این سه ضربان بسیار تند یا کند قلب را هم افزود اما در ادبیات منتشر شده پیرامون این بیماری من ندیده‌ام که این عارضه بدون یکی از سه مورد بالا و به تنهایی ظاهر بشود. مهمتر از همه این است که ما به هیچ عنوان تا رسیدن تب به ۳۸.۸ درجه هیچ مداخله‌ی درمانی نکنیم و به سیستم ایمنی اجازه مبارزه با پاتوژن را بدهیم. هرگونه مصرف سرخود ِ داروهای ضدالتهاب در این مرحله می‌تواند به گسترش و شدت بیماری کمک کرده، در بهترین شرایط مدت‌زمان درمان را افزایش بدهد و در بدترین شرایط به کامپلیکیشن‌های بعدی منجر بشود. اما وقتی تب از ۳۸.۸ گذشت ما یک گواه بسیار قدرتمند داریم که بیماری شدید است و بدن بیمار می‌تواند نیاز به مداخله درمانی داشته باشد. در این شرایط چه باید کرد؟ به نظر می‌رسد کورتیزون، ایبوپروفن و بتامتازون مستقیما در تشدید بیماری نقش داشته‌اند و برای مداخله در این مرحله پیشنهاد نمی‌شوند. از گزینه‌های باقی‌مانده وزارت بهداشت فرانسه استومینوفن را در این مرحله پیشنهاد می‌دهد. من ایندومتاسین را پیشنهاد می‌کنم و شخصا اگر به این مرحله از بیماری برسم ایندومتاسین را ترجیح خواهم داد، به دو دلیل.

اول اینکه ایندومتاسین بسیار سریع‌تر و قوی‌تر از استومینوفن در کاهش تب‌های شدید عمل می‌کند :
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7979622




دوم، و مهمتر، اینکه، ایندومتاسین یک اثر ِ ضدویروسی پیشتر ناشناخته‌ و منحصربفرد در مهار کرونویروس سارس دارد!

https://www.intmedpress.com/servefile.cf...5f99be9211



مطالعه‌ی بالا هم در ویترو بوده و هم در سگ‌های زنده، هرچند این سندیت کافی برای تائید اثر ایندومتاسین به‌روی کروناویروس۱۹ در انسان نیست، خیلی بهتر از اثر کاملا ناشناخته‌ی استومینوفن در این مرحله است. منظور از پزشکی مدل‌محور بجای پزشکی سندیت‌محور همین است، در غیاب مطالعات علمی بسنده به روی اثر این دو دارو به روی انسان‌های مبتلا به کروناویروس۱۹ در انسان، بهتر است ما گزینه‌ای را انتخاب بکنیم که مطالعه‌ی محدودی در سگ‌ها به روی ویروسی مشابه داشته تا گزینه‌ای که هیچ مطالعه‌ای به نفع ان وجود ندارد.

پروتوکل پیشنهادی : ۵۰ میلی‌گرم ایندومتاسین اورال و پس از آن ۲۵ میلی‌گرم هر هشت ساعت. مانیتورینگ دقیق علائم حیاتی بیمار برای ردیابی میزان و شدت و سرعت پیشرفت بیماری. پس از مداخله دارویی خطر تشدید بیماری یک خطر جدی‌ست و باید بیمار در روزهای آینده تحت نظر باشد.

بعدا درباره دو مرحله بعدی هم می‌نویسم.

مشکل این است که ویروس جدید کرونا به ندرت باعث تب شدید(بالای ۳۸.۵)می‌شود، پس این گام اول کارآیی ندارد. در مرحله‌ی سوم آشکار است که باید واکنش ایمنی بدن را کاهش داد و همان پریدنیزولون احتمالا تنها مسیر درست حرکت است. با این حال در این مرحله پروگنوسیس بیمار اقتضاح است و بدون مداخله درمانی احتمالا شاخص مرگ ۱۰۰٪ است و با مداخله درمانی هم به سختی به زیر ۷۰٪ می‌رسد. داروهای ضدالتهاب در کاهش طوفان سیتوکین موثر نیستند، داروهای سرکوب‌کننده سیستم ایمنی‌ هم می‌توانند به تضعیف بیش از حد و یک عفونت بیمارستانی ثانویه منجر بشوند. با این اوصاف، ظاهرا بهترین راه مداخله در مرحله دوم است، قبل از اینکه طوفان شروع بشود و بعد از اینکه مشخص شد بدن به تنهایی قادر به مقابله با بیماری نیست. اما مداخله در این مرحله هم می‌تواند باعث برهم زدن روند طبیعی درمان و پدید آمدن مشکلات ثانویه بشود.

وقتی به کل تصویر به این شکل نگاه می‌کنیم می‌بینیم که پیچیدگی‌هایی که کادر پزشکی مراکز درمانی این روزها با آنها روبرو هستند پرشمار است و هیچ مسیر سر=راستی برای مواجهه با آنها وجود ندارد. بیشتر بیماران یا خیلی زود به بیمارستان می‌روند یا خیلی دیر. مداخله درمانی هم اگر متوجه درمان‌های ضدالتهابی و تضعیف واکنش ایمنی باشد می‌تواند باعث بوجود امدن مشکلات ثانویه بشود. اگر هم متوجه حفظ جان بیمار و انتظار ورود به مرحله سوم باشد بخشی از بیماران قطعا از دست خواهند رفت. به نظر می‌رسد با احتساب این جوانب و احتمالات، پرهیز از مداخله درمانی پیش از نزدیکی بیمار به مرحله سوم بهترین مسیر درمانی‌ست. درصورت امکان اسکن ریه، علائم حیاتی بیمار و شرایط اختصاصی او(سن، وزن، بیماری‌های پیشین)می‌توانند به درمانگر در تشخیص اینکه چه موقع به سرکوب واکنش ایمنی بپردازند کمک بکنند.

برای شخص بیماری در شرایطی که سیستم بهداشت از کار افتاده و دیگر قادر به پاسخگویی نیست احتمال ابتلا به بیماری‌های ثانویه پس از سرکوب سیستم ایمنی کمتر می‌شود و شاید بتوان زودتر این پروسه را شروع کرد.

در یک جمع‌بندی کلی، انتخاب شخصی من در شرایط عدم دسترسی به تست خون و اسکن ریه و ...این چنین خواهد بود:

تب خفیف(زیر ۳۸)، بدن درد، سرفه خشک، کوفتگی و خستگی، سردرد، گلودرد، آبریزش بینی و ... : ۶۰۰ میلی‌گرم متیلین بلو در سه وعده، هر بار ۲۰۰ میلی‌گرم. ۵۰۰۰۰ واحد ویتامین دی، ۷۰۰ میلی‌گرم ان‌استیل سیستئین، ۱۰۰۰ میلی‌گرم کوئرستین

تب خفیف تا متوسط(از ۳۷.۵ تا ۳۹)، بدن درد، تنگی نفس، سرفه خشک، گذشت سه روز بیشتر از بیماری بدون علائم بهبود : ۱۲۰۰ میلی‌گرم متیلین بلو در سه وعده، هر بار ۴۰۰ میلی‌گرم، ۱ میلی‌گرم نیکوتین جویدنی هر ۱۲ ساعت، ۱۰۰۰ میلی‌گرم کوئرستین، ۲۵ میلی‌گرم ایندومتاسین هر هشت ساعت

تب شدید(بالای ۳۹)، تنگی نفس شدید، درد قفسه سینه، گیجی و منگی، سردرد شدید، حال تهوع، سرفه خشک شدید تا جایی که باعث بند آمدن نفس می‌شود : ۲۵ میلی‌گرم پردنیزولون دو بار در روز برای سه روز متمادی.